Diskusím o Covidu nelze utéct. Od toho, jak moc nebezpečný je, přes to, jak spolehlivé jsou PCR a antigenní testy, až po dnes tak kontroverzní téma, jako jestli se nechat naočkovat nebo ne. Po řádově hodinách diskusí se svými kamarády jsem si uvědomil, jak málo se dokážeme shodnout i na základních faktech. Jsme informačně zahlceni a lovit jehlu v kupce sena se chce málokomu.
Nedalo mi to a rozhodl jsem se s tím něco udělat. Toto je první z řady článků, v nichž se chci nestranně podívat na základní témata související s Covidem, která jsou stále předmětem diskuse a dohadů. Další články budou následovat.
Na to, kolik mediálního prostoru je Covidu věnováno, je až s podivem, jak málo má veřejnost jasno v úplně základních věcech. Např. v otázce, jak se to vlastně má s Covidem a chřipkou. Je Covid šílená, z kloubů vymknutá prudce smrtící pandemie, zcela mimo rámec běžné chřipkové nákazy? Nebo jde jen o trošku horší chřipečku, kterou většina zdravé populace ani nezaregistruje, a která je uměle nafukovaná senzacechtivými médii a do lockdownů zamilovanými vládami?
Otevřete si jakoukoliv delší diskusi pod nějakým článkem o Covidu na některém z hlavních zpravodajských serverů a uvidíte, jak názorově rozdělena naše společnost i v této poměrně prosté otázce je. Na jedné straně stojí vyděšení prosťáčci, v jejichž myslích živě defilují obrázky přeplněných nemocnic a mrazáků na mrtvoly, a lidé, kteří Covid osobně prodělali a měli těžký průběh. Oni mají jasno: Covid naprosto nesnese s chřipkou srovnání, to je přeci jasné. Druhý extrém představují notoričtí popírači kdečeho, jako např. nechvalně proslulý (ale výmluvný, inteligentní a ve svých kruzích značně populární) David Icke, který přesvědčivě hlásá, že Covid vlastně neexistuje, že jde o celosvětovou konspiraci, a že to celé je jen „převlečená“ chřipajzna.
Inu, ne že by na každém úhlu pohledu nebylo zrnko pravdy. Ale o to víc má cenu pokusit se oba extrémální úhly pohledu smířit nalezením toho, jaký je současný odborný konsensus ohledně Covidu a chřipky.
Základem pro naši diskusi bude dnes již nezpochybnitelný fakt, že virus SARS-CoV-2 existuje, neboť se ho podařilo mnohokrát nezávisle izolovat (např. zde, zde a zde) a jeho genom sekvencovat (např. zde, zde). Pro myšlenkově pohodlné mainstreamové konzumenty jde asi o zbytečné ujištění, takže to jen na okraj 😉. Záměrně pominu řádově náročnější otázku o tom, nakolik je virus SARS-CoV-2 přímou a jedinou příčinou onemocnění Covid-19, tj. nakolik už byly verifikovány Fredricks Relmanovy postuláty o kauzální příčinnosti mezi virem a nemocí. To je na samostatné a ne právě lehké téma, takže k tomu až někdy jindy…
Pro tentokrát se pojďme bez emocí podívat, co nám o Covidu a chřipce říká lékařská věda. Abychom srovnávali srovnatelné, musíme si uvědomit, že ani chřipky nejsou všechny stejné. Je dobré rozlišit chřipku sezónní, tedy tu, co nás každoročně navštěvuje od září do března, od jednorázových epidemií chřipky, které přicházejí jen několikrát za století, jsou časově ohraničené, a obvykle jsou spojené s novou mutací chřipkového viru. Poslední velká chřipková epidemie nastala v r.2009 a mluví se o ní jako o H1N1/09 pandemii; historicky nejhorší byla pandemie španělské chřipky z r. 1918, která v té době nakazila třetinu světové populace a zabila odhadem 20-50 millionů lidí (kam se — zatím — hrabe Covid…dík Bohu!).
Oba typy chřipky se ve svých vlastnostech liší (epidemie jsou podobnější Covidu), takže tam, kde to bude možné, budu oba typy chřipky rozlišovat, aby nedošlo k mýlce. Ne vždy se mi podařilo dohledat použitelná data pro oba typy chřipky, ale s tím se holt nedá nic dělat…
Vycházet budu z dostupných a ověřitelných studií ve vědeckých časopisech nebo z dostupných analýz na webech velkých zdravotních organizací. Protože výzkum Covidu stále probíhá a první výsledky z jara 2020 se v mnohém odlišovaly od současných, lépe podložených výsledků, budu, pokud jde o Covid, upřednostňovat studie z posledních měsíců r.2020. Dále je dobré chápat, že různé studie se svými výsledky někdy i dost liší díky zemi původu, velikosti vzorku i použité metodologii. Největší hodnotu mají tzv. metastudie, agregující výsledky většího počtu různých, dílčích studií z různých zemí. Tam, kde to bude možné, budu upřednostňovat výsledky z takovýchto metastudií, jelikož jejich průkaznost je řádově vyšší.
Tak pojďme do toho:
Jak nakažlivý je Covid ve srovnání s chřipkou?
Začněme otázkou, jak moc je Covid nakažlivý. Většině poučené veřejnosti je dnes známo, že nakažlivost se měří pomocí reprodukčního čísla R, které vyjadřuje počet osob druhotně nakažených od jednoho, primárně nakaženého člověka.
Je ale potřeba rozlišit tzv. efektivní reprodukční číslo (effective reproductive rate – Re) a tzv. základní reprodukční číslo (basic reproductive rate – R0). To první zajímá politiky, protože odráží reálný přenos infekce v populaci; to druhé vyjadřuje přenos v „laboratorních“ podmínkách, tedy bez jakýchkoliv restriktivních opatření. Abychom srovnávali srovnatelné, je třeba srovnávat základní reprodukční číslo.
Číslo R samo nám ale neříká nic o rychlosti šíření nákazy. Pro posouzení rychlosti šíření slouží tzv. inkubační perioda. Inkubační perioda nám říká, jak dlouho po nákaze trvá, než se projeví příznaky a než tedy člověk začne být nakažlivý. Čím delší je inkubační perioda, tím pomaleji se nákaza šíří.
V tabulkách níže uvádím hodnoty hodnot efektivního reprodukčního čísla a inkubační doby pro Covid, sezónní chřipku a chřipkou epidemii z roku 2009.
Lze srovnávat i další ukazatele, jako třeba jak dlouho po nákaze trvá, než nastane maximum nakažlivosti, jak dlouho ten který virus přežije mimo lidské tělo nebo jaké jsou mechanismy přenosu. Tyto údaje už mají ale jen doplňkovou informační hodnotu. Zájemci o hlubší studium mohou mrknout třeba sem.
Závěr: Covid je asi 2x nakažlivější, než sezónní chřipka, a asi 1,5x nakažlivější, než chřipková epidemie z r.2009. Covid má řádově delší inkubační periodu (až dva týdny), než oba typy chřipky (řádově dny), jeho šíření v populaci je tedy asi 4x pomalejší.
Jaká je šance, že když chytnu Covid, budu mít těžký průběh a skončím v nemocnici? A jak je tomu u chřipky?
Z denních zpráv víme, že jedinci s těžkým průběhem Covidu nejsou až takovou výjimkou. Méně už je známo, že je vcelku běžné skončit v nemocnici i s chřipkou. K relevantnímu srovnání obého potřebujeme tzv. míru hospitalizace (hospitalization rate) pro obě nemoci. Problém je, že míra hospitalizace je — zcela pochopitelně — odvislá od celkového počtu nakažených. Potřebujeme tedy míru hospitalizace přepočtenou na stejný základ, např. na 100 tisíc nakažených. Všimněme si, že tím zároveň odfiltrujeme vliv různé nakažlivosti obou nemocí a zůstane nám čistokrevné srovnání toho, jak je ta která nemoc závažná.
Musíme si ale být vědomi toho, že výsledná čísla bude odrážet dostupnost zdravotní péče v té které zemi. Je jasné, že míra hospitalizace v Zimbabwe a Německu bude dramaticky rozdílná, ať už díky počtu nemocnic nebo počtu lůžek v nich. I mezi vyspělými státy jsou v těchto ukazatelích nezanedbatelné rozdíly. Výsledná absolutní čísla je tedy třeba brát s lehkou rezervou. Avšak vzájemné srovnání normalizované míry hospitalizace pro Covid a chřipku v jedné a téže zemi (tedy kolikrát je Covid „drsnější“, než chřipka) bude mít dobrou vypovídající hodnotu i pro země ostatní.
Odhady normalizované míry hospitalizace naštěstí existují, neboť jsou součástí epidemiologických modelů predikujících zátěž (burden) zdravotnického systému. Tabulka níže vychází z modelů americké CDC (zde a zde), přičemž průměry za celou populaci jsou aktualizované na demografický profil České republiky. Nejsem si vědom, že by podobné odhady existovaly i pro ČR; pokud o nich někdo víte, budu rád za odkaz.
Kromě očividných závěrů — že míra hospitalizace u Covidu je 2-3x vyšší, než u sezónní chřipky, a to pro všechny věkové kategorie — tabulka ukazuje ještě další zajímavé závislosti. Všimněme si, že u obou nemocí míra hospitalizace roste přibližně exponenciálně s věkem s výjimkou nejmladších dětí. Předpokládám, že u těch hraje roli i přirozená rodičovská úzkostlivost, stejně jako ztížené možnosti rozpoznat v domácích podmínkách, bez medicinských přístrojů, co vlastně dítěti je a jak je to vážné.
Závěr: U sezónní chřipky máte šanci, že skončíte v nemocnici asi 1:43. U Covidu asi 1:19. V obou případech jsou hluboké rozdíly mezi jednotlivými věkovými skupinami. Jste-li mladší 50 let, pak jsou tyto šance 1:195 pro sezónní chřipku a 1:70 pro Covid; jste-li starší, pak jsou 1:19 a 1:9. Pro obě věkové skupiny platí, že sezónní chřipka má 2-3x mírnější průběh, než Covid.
Jaké komplikace se mohou vyskytnout, když skončím v nemocnici s chřipkou/Covidem? Jsou tyto komplikace navzájem srovnatelné? Jakou mám u obou nemocí šanci, že se domů vrátím po svých?
Předpokládejme, že jsem mezi těmi několika málo procenty těch nešťastníků, co si vytáhli smolíka a skončili s Covidem či sezónní chřipkou v nemocnici. Co mě pak čeká? Jaké jsou moje vyhlídky na uzdravení a šance na přežití? Je to srovnatelné nebo ne?
Podle mě to jsou velmi zásadní otázky, a přitom si nepamatuji, že bych někde viděl relevantní srovnání. Naštěstí na toto téma existuje velmi dobrá francouzská studie publikovaná v prestižním časopise Lancet. Studie je na velmi rozsáhlých vzorcích pacientů a když pomineme nepříliš pravděpodobnou možnost, že hospitalizovaní Francouzi mají významně jiné zdravotní komplikace a jiný výchozí stav než hospitalizovaní Češi, jsou její závěry bez dalších úprav použitelné i pro ČR. K velmi podobným závěrům ostatně dochází i obdobná studie na amerických veteránech, která ale pracuje s výrazně nižšími vzorky.
Graf níže ukazuje, jak četné jsou různé zdravotní komplikace u hospitalizovaných s Covidem a u hospitalizovaných se sezónní chřipkou r.2018-19 (pro přehlednost jsem vypustil několik málo dalších komplikací, které jsou buď málo četné, nebo se jejich četnost významně neliší u obou nemocí).
Závěr: Co do povahy jsou komplikace u hospitalizovaných pacientů s Covidem a sezónní chřipkou velmi obdobné: dýchací problémy, obtíže se srdcem, výjimečně plošná sepse nebo selhání ledvin. Ani rozdíly v četnostech nejsou nikterak propastné. Nicméně je možno říct, že Covid má za následek cca 3x vyšší četnost závažných dýchacích problémů než sezónní chřipka. U Covidu je také 1,5x je častější převoz na JIPKu, stejně jako pravděpodobnost, že na JIPce zemřete.
A co když se uzdravím? Jaká je šance, že budu bez dlouhodobých následků?
Jak sezónní chřipka, tak Covid mohou vést k trvalým zdravotním následkům. Prý dokonce i u pacientů s mírným průběhem nemoci. Nicméně vzájemné srovnání těchto následků je obtížné, a to hned ze dvou důvodů. Jednak je dlouhodobým následkům běžné chřipky věnována komparativně mnohem menší pozornost než u Covidu, jednak je takřka nemožné najít zdroj, který by dlouhodobé následky přesněji kvantifikoval (tj. uváděl, které následky jsou jak četné). Budeme se tedy muset spokojit s přibližným srovnáním v podobě výčtu.
Začněme Covidem. První kategorií dlouhodobých následků jsou následky subjektivní. Mezi nejčastějšími se uvádí (zde nebo zde) např. únava, dýchací obtíže, kašel, bolest kloubů, bolest na hrudi, post-traumatický syndrom nebo deprese coby důsledek vynucené plicní ventilace. Méně časté jsou bolesti svalů nebo hlavy, bušení srdce, ztráta čichu či chuti, problémy s pamětí nebo soustředěním, občasná horečka, poruchy spánku, vyrážka a ztráta vlasů.
Kromě toho existuje nenulová šance, že onemocnění Covidem způsobí nevratné orgánové změny. Uvádí se zejména poškození srdečního svalu, zjizvení plicní tkáně a zvýšené riziko mozkové mrtvice, Parkinsona nebo Alzheimera.
Podobné následky uvádí i česká studie, kterou vypracovala Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Autoři studie ale vyjadřují očekávání, že podstatná část pacientů bude zcela bez následků po 6-12 měsících. Ve studii se dále uvádí, že např. poškození srdce je velmi nepravděpodobné u pacientů, kteří nebyli hospitalizováni a Covid vyleželi doma.
A jak je na tom chřipka? I u chřipky byly zaznamenány, i když zřídka, trvalá poškození srdečního svalu nebo dlouhodobá nedomykavost srdečních chlopní. Dokonce se uvádí, že existují i lidé, kteří kvůli přechozené chřipce museli později podstoupit transplantaci srdce (jakože fakt, jo?.. přísahám, že už nikdy nebudu chřipku přecházet! :-O). Další studie uvádí nevratné změny na centrálním nervovém systému.
I když, jak jsem psal výše, přímé srovnání trvalých následků obou nemocí není možné, dovolím si udělat tři prozatímní závěry:
- Jakkoliv Covid zjevně může vést k přetrvávajícím obtížím v řádu několika měsíců po uzdravení, zdá se, že skutečně trvalé následky jsou zřídkavé. Tyto následky se navíc zdají být omezeny na pacienty s těžkým průběhem a svojí povahou odpovídají komplikacím v průběhu hospitalizace, viz výše. Případně může jít o post-traumatické psychologické důsledky invazivní léčby, jakou je např. použití plicního ventilátoru.
- Vzhledem k výše dokumentované masivní shodě komplikací pozorovaných u hospitalizovaných pacientů s Covidem i sezónní chřipkou, považuji za vysoce pravděpodobné, že i skutečně trvalé následky obou nemocí budou velmi podobné. A to jak povahou, tak četností.
- Pokud některé zdroje uvádí, že četnost dlouhodobých nebo trvalých následků je u Covid vyšší, pak je to zřejmě způsobeno vyšší četností komplikací při hospitalizaci.
Závěr: Pokud Covid nebo chřipku předpisově vyležíte a pokud nemáte těžký průběh, není pravděpodobné, že byste měli trvalé následky. V případě Covidu ale můžete mít dýchací obtíže, oslabený čich/chuť, apod. ještě několik měsíců po uzdravení, což je u chřipky s mírným průběhem vzácné. Pokud s Covidem nebo chřipkou skončíte v nemocnici, jsou trvalé následky daleko pravděpodobnější a odpovídají výše uvedeným medicinským komplikacím.
Jaká je šance, že na Covid zemřu, když ho chytím? A jak je tomu u chřipky?
Na závěr otázka za 500 bodů 😊. Ostatně co jiného by pro srovnání Covidu a chřipky — přinejmenším z pohledu jednotlivce, nikoliv státu — mělo být důležitější, že? Jak smrtelná tedy korona ve srovnání s naší starou známou chřipečkou je?
Pro porovnání toho, jak je která nemoc smrtelná, je nejvhodnější ukazatel IFR – infection fatality rate, neboli smrtnost. Ta udává, kolik procent lidí zemře z celkového počtu nakažených, počítaje do toho i lidi nediagnostikované a lidi bez symptomů.
Drobnou komplikací je, že smrtnost není úplně jednoduché spočítat, protože počty nediagnostikovaných a asymptomatických lidí se musí složitě odhadovat. To je také hlavní důvod, proč se výsledky různých studií místy až dramaticky liší. Dalšími důvody rozdílů může být, v různé míře, následující:
- různé mutace Covidu vzniklé v průběhu r. 2020 zřejmě nemusí mít stejnou smrtnost
- ne všechny studie pracovaly se stejným věkovým rozptylem populace a smrtnost jak Covidu, tak chřipky, je na věku velmi závislá.
- smrt následkem Covidu sama o sobě není jednoduše měřitelná, viz např. analýza zde.
- ani nakaženost — tedy jmenovatel smrtnosti — není zcela jednoznačný údaj. Člověk, který vdechl několik málo virů, není stejně nakažený jako někdo, kdo dostal vysokou dávku. „Průměrná“ nakaženost v oblasti natřískaných velkoměst, kde infekce hodně rozšířená, může být jiná než v málo zalidněných venkovských oblastech.
Když ale pomineme tyto metodologické komplikace, pak by smrtnost neměla být závislá na tom, jak rozšířená epidemie kde je, snad jedině s výjimkou zemí, kde je tak málo nakažených, že zatím žádní moc neumírají.
Jak si tedy stojí smrtnost Covidu vůči stejnému ukazateli u sezónní chřipky? Nejprve se podívejme na průměrnou smrtnost napříč celou populací, bez ohledu na věk. Následující tabulka ukazuje odhady smrtnosti pro Covid a sezónní chřipku z několika zdrojů.
Vzhledem k tomu, že většina zdrojů pro Covid jsou metastudie samy o sobě agregující mnoho dílčích studií, a že hlavním zdrojem smrtnosti u chřipky je řada nezávislých modelů CDC pro každý rok v posledním desetiletí, je možno čísla v tabulce uvedená považovat za velmi spolehlivá. S vysokou pravděpodobností je tedy možno říct, že smrtnost Covidu se pohybuje někde v rozmezí 5-10ti násobku smrtnosti běžné chřipky. Absolutně vyjádřená smrtnost Covidu pak zcela určitě není vyšší, než 1%, a velmi pravděpodobně leží mezi 0,6-0,8%. Jinými slovy, z tisíce lidí nakažených Covidem zemře něco mezi 6 a 8 lidmi.
Není snadné smrtnost Covidu dát do kontextu, protože smrtnosti jiných nakažlivých nemocí, které známe — např. spalniček nebo neštovic — se mi nepodařilo dohledat. Odhady smrtnosti chřipkové epidemie v letech 1958 a 1918 ukazují, že Covid nejen nijak nevybočuje, ale je dokonce asi 5x méně smrtelný. Úplně jinou ligu ve smrtnosti pak hraje Ebola, u které se smrtnost pohybuje nad 60%, a HIV, kde se smrtnost bez nasazené léčby blíží 100%.
Pokud má teď někdo pocit, že to přeci není možné, že s tak nízkou smrtností přeci nelze vysvětlit přeplněné nemocnice a nestíhající krematoria, pak je potřeba dodat, že relativně vysoký celkový počet úmrtí odráží spíše rozsah nákazy Covidem, než jeho fatální smrtící účinky.
Celková smrtnost ale není všechno, co lze ze studií smrtnosti vyčíst. Zajímavější jsou odhady smrtnosti pro různé věkové segment populace. Smrtnost jak Covidu, tak chřipky totiž, jak ukazuje následující graf zkompilovaný z více nezávislých zdrojů, roste přibližně exponenciálně s věkem:
Exponenciální závislost smrtnosti na věku podle mého soudu odráží hlavně fakt, že obě nemoci jsou smrtelné zejména v případě celkově oslabeného organismu nebo dalších komorbidit (cukrovka, obezita, vysoký tlak, chronické dýchací či srdeční onemocnění, apod.), jejichž četnost s věkem rovněž exponenciálně narůstá.
Závěr: Covid je 6-8x smrtelnější, než sezónní chřipka, ale asi 5x méně smrtelný než brutální chřipkové epidemie let 1958 a 1918. To platí pro všechny věkové segmenty, s výjimkou malých dětí pod 4 roky, které překvapivě umírají spíše na běžnou chřipku než na Covid. Nad 10 let věku platí, že šance na přežití jak Covidu, tak běžné chřipky, klesá exponenciálně s každým dalším rokem života.
Celkový závěr
Covid není totožný se sezónní chřipkou. Pokud si to někdo po přečtení mého článku stále myslí, pak je tak zarytý konspirátor, že už mu zřejmě není pomoci.
Covid je v několika ohledech nebezpečnější chřipky. Bez ochranných prostředků je Covid asi 2x nakažlivější, než sezónní chřipka, ale díky delší inkubační době se šíří cca 4x pomaleji. Pokud s Covidem skončíte v nemocnici, můžete očekávat vážné dýchací komplikace asi 3x častěji než u chřipky a Váš převoz na JIPKu je asi 1,5x pravděpodobnější než u chřipky. Když se nakazíte, pak — pokud nejste malé dítě — máte asi 6-8x větší šanci zemřít na Covid, než na sezónní chřipku. Po přestálém onemocnění, zvláště pokud mělo těžký průběh, nelze vyloučit přetrvávající následky; ani u Covidu Vás ale nečekají zdravotní následky trvalého charakteru, pokud jste nebyli hospitalizováni.
Na druhé straně Covid ani zdaleka nedosahuje smrtnosti chřipkových epidemií z let 1918 nebo 1958. Nebezpečí Covidu tedy není třeba nijak přehánět, lidstvo přežilo i útoky pandemických šampiónů proti nimž je Covid muší váha.